Cancer du sein: taux record de chirurgie ambulatoire à la polyclinique Saint-Roch de Montpellier

(Lauréat du concours APM de la meilleure idée de reportage hospitalier)
(Par Sylvie LAPOSTOLLE, à Montpellier)
MONTPELLIER, 26 octobre 2015 (APM) - La polyclinique Saint-Roch de Montpellier (groupe OC Santé) atteint un taux record de chirurgie ambulatoire pour le traitement du cancer du sein, a constaté l'APM lors d'un reportage sur place.
Débutée en 2009, la pratique de la chirurgie ambulatoire pour le cancer du sein atteint maintenant un taux de 95% (et même 98%, selon la définition cible de l'agence régionale de santé-ARS Languedoc-Roussillon du traitement conservateur plus ganglion sentinelle), grâce à la motivation du chirurgien, l'implication des anesthésistes, la mobilisation des équipes et avec un soutien de la direction.
"Aujourd'hui, c'est devenu le quotidien", a montré à l'APM le Dr Frédéric Trentini à l'oeuvre au bloc opératoire, en présence de l'anesthésiste, le Dr Jean-Christian Sleth. Le chirurgien réalise 220 interventions par an en ambulatoire.
En 2012, le taux de chirurgie ambulatoire était de 81% pour une quadrantectomie plus ganglion sentinelle et de 75% avec curage axillaire. Ces taux sont passés respectivement à 96% et 90% en 2013. Pour la mastectomie, les taux d'ambulatoire ont progressé de 70% à 93% avec ganglion sentinelle et de 62% à 73% avec curage. Les curages faits après un ganglion sentinelle positif sont passés d'un taux de 70% à 100%. Pour les mastectomies avec reconstruction immédiate par prothèse, le taux d'ambulatoire était de 50% en 2012 et 66% en 2013, selon les chiffres rapportés en congrès par l'équipe.
"C'est le meilleur taux en France et même au niveau européen", assure le chirurgien.
A une époque où le développement de la chirurgie ambulatoire est promu par les autorités, ces taux sont encore exceptionnels. En 2013, 12% des cancers du sein étaient opérés en ambulatoire en France et 17% dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC), réunis au sein d'Unicancer, qui prévoient d'atteindre un taux de 50% en 2020. L'Institut Curie, spécialisé dans le traitement du cancer du sein et qui a créé une unité de chirurgie ambulatoire en novembre 2012, a indiqué avoir franchi les 40% en 2014 et s'est fixé comme objectif 60% pour 2015. Le Centre Oscar-Lambret de Lille annonçait cet été un objectif de 30% en 2016 (en partant de 18% en 2013).
Pour favoriser la chirurgie ambulatoire dans le cancer, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et l'Institut national du cancer (Inca) ont lancé en juillet un appel à projets qui court jusqu'en décembre, doté de trois millions d'euros pour accompagner les établissements candidats (cf APM SL6NR7OLD), rappelle-t-on.
Les résultats impressionnants de la polyclinique Saint-Roch ont pu être obtenus en éliminant les drains (redons) pour toutes les opérations. Au bloc opératoire, le jour du reportage, les interventions se sont succédées, toutes en ambulatoire, quadrantectomie/ganglion sentinelle suivie ou non d'un curage, curage seul, lipofeeling, pour des femmes d'âge varié (74, 77, 32 et 27 ans).
C'est même réalisable pour les reconstructions avec grand dorsal, mais l'ambulatoire n'a pas d'intérêt dans cette situation, car la patiente doit rester à l'hôpital pour surveillance, a indiqué le Dr Trentini.
"Il n'y a pas de sélection des patientes, pas de contre-indications, surtout pas de limite d'âge", a-t-il ajouté. Le chirurgien a cité le cas récent d'une femme de 92 ans opérée d'une mastectomie plus curage. Il existe seulement des contre-indications cardiaques à l'intervention. Il a évoqué un cas tout récent où le cardiologue d'une patiente de 87 ans s'était opposé à l'ambulatoire. La patiente est restée 48 heures en surveillance. "Mais, finalement, c'était à cause d'une méconnaissance de l'ambulatoire, car en en reparlant avec le cardiologue, nous aurions pu le faire", a commenté le Dr Trentini.
"Il a fallu combattre des idées reçues. La chirurgie du cancer du sein n'est pas une chirurgie douloureuse, contrairement à ce qui se dit", ont martelé les Drs Trentini et Sleth.
Le protocole d'anesthésie a été adapté pour éviter les nausées/vomissements après l'intervention avec une bithérapie d'emblée en peropératoire. "Au début, nous avions un taux de conversion de 4% à cause des nausées, mais c'est fini", a indiqué le chirurgien.
L'équipe pratique dans de rares cas des mastectomies sous anesthésie locale tumescente. Dérivée d'une utilisation faite pour des lipoaspirations, cette technique réalise une infiltration par un très grand volume de lidocaïne et d'adrénaline à faible concentration, créant une zone de tumescence. Elle est réservée aux patientes à risque (score ASA élevé qui rend l'anesthésie risquée), en cas de très grand âge, ou d'insuffisance cardiaque sévère, pour éviter la confusion postopératoire, a expliqué le Dr Sleth, qui l'a développée.
DES PATIENTES RAVIES, UNE CHIRURGIE QUI DEDRAMATISE
Une fois opérées, les patientes passent en salle de réveil, puis dans l'unité ambulatoire au 4ème étage. Elles s'y reposent en présence de leurs proches et dans l'après-midi, le chirurgien passe les voir avant de valider leur sortie. "C'est du vrai ambulatoire. Il n'y a pas d'hôtel au coin de la rue. Les patientes rentrent vraiment chez elles", a souligné le Dr Trentini.
La chirurgie ambulatoire remporte un vrai satisfecit auprès des patientes, a pu constater l'APM. Toutes celles opérées ce jour-là étaient ravies de repartir ensuite avec leur famille. Une femme de Perpignan (à 1h30 de voiture) s'est dite très heureuse de rentrer chez elle le soir. Elle n'était pas du tout angoissée sur les suites de l'intervention. "Rentrer chez soi le soir, ça n'a pas de prix", a-t-elle déclaré, entourée de son mari et de ses enfants.
Elle recevra l'appel du lendemain (une infirmière fait le point sur la douleur, le gonflement, un éventuel saignement et en cas de souci, le médecin prend le relais) et elle reviendra voir le chirurgien à J+2 pour le pansement, dans son cabinet en face de la clinique. Elle apprendra alors à le faire elle-même.
Il est préconisé de porter un soutien-gorge tout de suite, en sortant du bloc. "La mobilisation précoce donne une meilleure prévention du lymphoedème et des douleurs", a expliqué le chirurgien.
Pour toutes ces femmes frappées par un cancer du sein, ce mode de chirurgie dédramatise la maladie. Tous les professionnels impliqués dans la prise en charge de ces femmes le disent. Ne pas rester à l'hôpital fait que "ça paraît moins grave". Cela évite la séparation d'avec les enfants pour les femmes plus jeunes; les plus âgées sont plus rassurées chez elles, moins perturbées. Mélanie Bastide, une des infirmières de l'unité d'ambulatoire, a rapporté que les femmes "se sentent moins malades".
Le Dr Trentini a cité le cas d'une patiente qui a été opérée avant ses vacances. Une fois le diagnostic posé, il a voulu opérer rapidement mais la patiente a pu maintenir ses projets. Quelques jours après l'acte, elle partait à l'étranger sans souci.
Pendant qu'elles se reposent dans l'unité d'ambulatoire (non réservée à la chirurgie du sein), les femmes ont le temps de voir le kinésithérapeute, qui explique les mouvements de rééducation à faire à la suite du geste axillaire (pour les tumorectomies ou mastectomies avec curage ou ganglion sentinelle), mais aussi la psychologue. C'est l'occasion d'avoir connaissance des soins de support disponibles.
Ouverte de 7h à 20h30, cette unité de 27 lits reçoit chaque jour cinq à 10 patientes opérées pour un cancer du sein et des patients provenant des autres spécialités (orthopédie, gynécologie, stomatologie, dermatologie, esthétique et la pédiatrie ORL). L'infirmière aura 52 patients à appeler le lendemain (cela peut monter jusqu'à 70). Elle s'occupe aussi des appels de rappel la veille des interventions pour redonner les préconisations, notamment sur la douche.
"Globalement, l'ambulatoire favorise l'autonomie", a souligné le Dr Trentini, notamment grâce à la mobilité immédiate, et même la reprise plus précoce du travail. Les femmes qui ont entendu parler de l'ambulatoire le demandent, tout comme celles qui reviennent pour une reprise chirurgicale. "Nous n'avons aucun refus. Pour celles qui sont inquiètes, une fois la procédure expliquée, il n'y plus de souci", a-t-il ajouté.
Finalement, le blocage est davantage médical, à en croire l'équipe montpelliéraine. "Ce sont les médecins qui n'osent pas. Il faut changer ses habitudes", a estimé le Dr Trentini.
BIEN ANTICIPER ET AVOIR LE SOUTIEN DE LA DIRECTION
Les clefs de la réussite sont de "bien tout préparer en amont", a-t-il également rapporté. Les femmes ont eu leur consultation pré-anesthésique dans la quinzaine de jours précédant l'intervention. Tout l'administratif pour l'admission a été réalisé à ce moment-là. Le repérage du ganglion sentinelle a été fait la veille avec l'isotope (sauf en cas de jour férié). Les arrivées dans l'unité d'ambulatoire le matin sont étalées pour éviter l'attente.
Le chirurgien a souligné aussi l'importance du soutien de la direction. "On a failli lever le pied en mars 2014, car on enregistrait des pertes de 300.000 euros, et puis les bornes basses sont tombées, alors on a pu continuer", a-t-il indiqué.
Le directeur de la clinique, Pierre Maurette, a expliqué que le développement de la chirurgie ambulatoire pour le cancer du sein a fait l'objet d'un engagement important de l'établissement. La structure avait déjà une bonne expérience de l'ambulatoire en ophtalmologie et en orthopédie. Son développement pour la chirurgie sénologique a été intégré au projet d'établissement, avec pour objectif d'améliorer la prise en charge des femmes. Cela a nécessité non seulement l'implication des chirurgiens et anesthésistes, mais aussi "un travail collectif" et des efforts organisationnels, afin de "simplifier le parcours des patientes", a précisé le directeur.
Dans cette clinique bien connue des Montpelliérains -elle a été fondée en 1947 et réalise notamment deux tiers des accouchements de la ville-, toute l'organisation a été revue, mais sans investissement notoire. Les salles d'attente ont été supprimées, de même que le bureau des entrées et celui des sorties.
L'établissement s'est engagé financièrement, en acceptant des pertes de 100.000 euros par an. Depuis que la tarification a évolué et la situation s'est rééquilibrée. Par ailleurs, l'absence de personnel de nuit dans l'unité ambulatoire génère des économies.
En cancérologie, l'ambulatoire va poursuivre son développement après le déménagement de la chirurgie sénologique vers la clinique Clermontville (groupe OC Santé), qui va regrouper toute la cancérologie et il se développe aussi dans les autres spécialités, en orthopédie, avec les prothèses totales de hanche, ou en gynécologie. Le nouvel établissement Saint-Roch 2, qui doit ouvrir en 2016 dans l'Ouest de Montpellier -le site du centre-ville va fermer-, sera "très orienté ambulatoire", a indiqué le directeur.
Les améliorations de la prise en charge se poursuivent. Des outils sont mis en place, comme un passeport ambulatoire sur smartphone avec un code-barre pour l'entrée, des rappels par SMS, une possibilité de télésuivi après la sortie (la patiente entre ses données de température, douleur, etc. à domicile).
Les femmes opérées en ambulatoire à la polyclinique Saint-Roch bénéficient des services offerts par le Montpellier Institut du sein (MIS), une association qui fédère 47 professionnels de santé pour faciliter le parcours de soins, du dépistage jusqu'à l'après-cancer, a expliqué Sylvie Boichot, directrice du MIS.
Financée par des cotisations des professionnels adhérents, cette association met gratuitement à disposition des "assistantes de parcours" pour informer, orienter si nécessaire vers des professionnels adhérents au MIS, pour coordonner les rendez-vous, sécuriser le retour au domicile et repérer les besoins en soins de support (y compris le médico-social). Le MIS est l'une des 10 équipes pilotes qui expérimentent le parcours de soins au niveau national.
Il propose aussi de l'éducation thérapeutique, organise des ateliers pour les patientes. Il a développé, avec les médecins, un programme d'activité physique adaptée pour les femmes pendant la chimiothérapie. Le 29 janvier 2016, le MIS organisera un colloque sur "travailler avec un cancer du sein" à Montpellier, a indiqué Sylvie Boichot. Son site internet, riche en informations, permet d'accéder à un calendrier personnel de traitement et de suivi.
PRIX DU CONCOURS APM
Ce sujet est le lauréat de la meilleure idée de reportage hospitalier du concours organisé en mai par l'APM lors des salons de la santé et de l'autonomie à Paris.
Le thème du reportage, proposé par le Dr Jean-Christian Sleth, a été retenu comme l'un des plus susceptibles d'intéresser un large lectorat de responsables hospitaliers. Le jury réunissait Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF), le Dr Francis Fellinger, conseiller général des établissements de santé (CGES) et deux journalistes de l'APM, Sabine Neulat-Isard, rédactrice en chef, et Caroline Besnier.
/sl/vl/APM

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