L'Institut mutualiste Montsouris redresse sa situation financière

(Par Caroline BESNIER)
PARIS, 23 juillet 2018 (APMnews) - La situation financière de l'Institut mutualiste Montsouris (IMM) à Paris, même si elle reste tendue, s'est nettement améliorée depuis 2016 à la suite d'une restructuration de sa dette, d'une réorganisation et d'une réduction de ses effectifs, a expliqué son directeur général, Jean-Michel Gayraud, lors d'un entretien avec APMnews.
L'établissement de santé privé d'intérêt collectif (Espic) a été confronté à d'importantes difficultés financières au cours des dernières années, qui ont culminé en 2014 avec un déficit de 11 millions d'euros sur un budget de 160 millions (cf APM SAN5NQEAU3).
Le directeur a rappelé que cette situation était liée à la construction d'un nouvel établissement, inauguré fin 1999, pour accueillir les activités issues de la fusion dans les années 1990 de l’hôpital international des universités de Paris et du centre médico-chirurgical de la Porte de Choisy.
Ce projet souvent pris en exemple par les autorités de tutelles et dont les travaux hors équipement ont coûté 118 M€, a été financé sans subvention publique, presque uniquement par recours à l'emprunt, "pour moitié auprès d'un pool bancaire, pour moitié auprès des mutuelles", a-t-il expliqué. La vente du site de la clinique de la Porte de Choisy a rapporté 80 millions de francs.
La dotation globale de l'IMM, discutée avec l’Etat, tenait néanmoins compte d’un coût de structure permettant d’absorber le remboursement des emprunts contractés.
Le passage à la tarification à l'activité (T2A) à 100% en 2008 et l'application d'un coefficient de transition jusqu'en 2011 pour réduire la surdotation de l'IMM (presque 9%), ont fait disparaître progressivement ce qui permettait de financer les coûts de structure. Cette "lente descente" a mis l'établissement "dans une situation financière extrêmement délicate" alors qu'il était auparavant globalement à l'équilibre, a observé Jean-Michel Gayraud.
Une des premières réactions de l'IMM a été de faire évoluer ses statuts fin 2011 afin d'ouvrir le tour de table à d'autres mutuelles que celles de la fonction publique. Deux organismes ont soutenu le redressement de l’établissement: la MGEN, déjà présente, et la Matmut nouvellement arrivée.
L'établissement s'est ensuite engagé dans une phase de restructuration de son fonctionnement et de sa gestion, qui a conduit à un plan de sauvegarde de l’emploi de novembre 2012 à l’été 2014. Au total, 153 postes (dont 6 postes de médecins) ont été supprimés, en lien notamment avec l'externalisation des fonctions restauration, ménage (y compris le bionettoyage) et blanchisserie.
Pour économiser des postes, il a été décidé de mutualiser des lits dans les secteurs de cardiologie, chirurgie cardiaque, vasculaire et thoracique ainsi qu'en urologie, digestif, gynécologie, médecine et oncologie. Cela a entraîné la fermeture de 45 lits d’hospitalisation complète qui ont depuis été rouverts.
L'autre levier sur lequel l'IMM a joué concernait son surendettement et passait par une "restructuration financière". En 2014, il restait encore 120 M€ d'emprunt à rembourser.
"Nous avions en face de nous deux types de créanciers: un pool bancaire conduit par Dexia et les mutuelles dans le tour de table de l’IMM", a rappelé Jean-Michel Gayraud. "Avec les mutuelles, la discussion s’est faite assez rapidement" mais avec une condition qui était que les banques acceptent également de faire un effort.
Le tribunal de grande instance de Paris a désigné en 2015 un mandataire ad hoc pour servir d'intermédiaire avec les créanciers. La discussion, "qui a connu des hauts et des bas", a été accélérée grâce à l'intervention du comité interministériel pour la restructuration industrielle (Ciri) à Bercy, à la demande du ministère de la santé, a indiqué le directeur.
A l’été 2016, un protocole d’accord a été signé avec l'ensemble des créanciers et homologué par le TGI de Paris. Il a permis "un désendettement assez significatif de l’établissement et un réaménagement de ce qui restait", s'est félicité Jean-Michel Gayraud en évoquant un réétalement de la dette sur 9 années supplémentaires (jusqu'en 2041) et une renégociation des taux d’intérêt pour revenir aux taux du marché.
L’intégralité des contrats d'emprunt sont "indexés" sur la durée d’une concession qui permet à l'IMM d’occuper un terrain public jusqu'en 2043, a-t-il remarqué. Les remboursements sont passés de plus de 8,5 M€ par an (capital plus intérêts) à environ 3,5 M€.
"Depuis, nous sommes dans une situation qui reste tendue mais très proche de l’équilibre", s'est-il félicité.
Au plus fort de la crise, au moment du plan de sauvegarde de l’emploi en 2014, l'IMM avait enregistré "11 M€ de pertes" (résultat net) et un excédent brut d’exploitation retraité (Ebitdar) négatif, à moins 2 M€. Fin 2017, l'établissement affichait un Ebitdar à 7 M€ et un résultat net déficitaire d'1 M€.
Le directeur a par ailleurs observé que l'activité s'était fortement développée au cours des dernières années, notamment dans le domaine cardiovasculaire. De début 2011 à fin 2017, les recettes T2A dans ce secteur sont passées de l’ordre de 14 M€ à plus de 40 M€.
"Dans la région, nous ne sommes que 10 centres publics et privés confondus à disposer d’une activité de chirurgie cardiaque qui permet d’exercer à côté des activités de cardiologie interventionnelle structurelle" (TAVI, valves percutanées, fermetures d’auricule, pose de Mitraclip*...).

Inquiétudes pour 2018 mais stabilisation attendue du résultat

Pour 2018, le directeur de l'IMM a fait part de ses inquiétudes compte tenu de la baisse des tarifs par rapport à 2017. Alors que les autorités ont annoncé une baisse moyenne de 2,7% des tarifs des Espic au 1er mars (coefficient prudentiel compris, cf APM CB3P7MVZF), "le case-mix de l’IMM nous conduit plutôt à une baisse de tarifs de 3%", a-t-il indiqué.
Il est prévu une compensation partielle par une enveloppe d’aide à la contractualisation mais cela conduit néanmoins à une baisse de 2%, a-t-il ajouté. "2018 se profile de façon très difficile."
Jean-Michel Gayraud met toutefois en avant la forte croissance de l'activité de son établissement (6% en 2017 et une progression du même ordre attendue en 2018) qui devrait garantir une hausse d'environ 3% du chiffre d'affaires et une stabilisation du résultat. "Nous voyons nos tarifs baisser depuis des années et nous compensons par des croissances d’activité" mais il y a au sein des équipes "un sentiment d’épuisement", a-t-il toutefois alerté.
Pour lui, il reste encore des inconnues sur l'exercice 2018. Il a notamment évoqué la mise en oeuvre de l'article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2018 qui a prévu de confier aux seuls établissements de santé la responsabilité du financement des transports, inter et intra-hospitaliers (cf APM JYP7P7OJJX et APM VG9P8T9YJ). L'impact sur l'IMM a été évalué à 500.000 € par l'assurance maladie à prescription équivalente mais pourrait être réduit par une modification des pratiques.

La fusion avec l'hôpital Saint-Joseph abandonnée

Le directeur est par ailleurs revenu sur l'abandon du projet de fusion avec un autre Espic important du même arrondissement parisien, le groupe hospitalier Paris Saint-Joseph (Espic).
Ce projet a fait l'objet de discussions pendant huit mois en 2015 alors que l'IMM était encore en pleines négociations sur sa restructuration financière. Pour les conseils d'administration et les directions de Saint-Joseph et de l'IMM, "il y avait un beau projet à mener", a observé Jean-Michel Gayraud, évoquant la création d'un Espic de presque 1.200 lits et places avec des services universitaires.
Les discussions ont toutefois achoppé sur la valorisation de chaque établissement. Au début des discussions, "l’IMM n'était pas encore sorti de sa période de turbulence donc ses performances économiques étaient assez mauvaises et son niveau d’endettement restait très élevé", a-t-il rappelé. "De l’autre côté, l’hôpital Saint-Joseph était dans une situation nettement meilleure et bénéficiait d’une aide et d’un soutien massif de l’Etat."
Il avait été décidé, avec l'aide de cabinets spécialisés, de discuter d’une valorisation des actifs apportés par chacun sur la base de 4 fois l'Ebitdar. "Nous avons demandé que soient retirées de ce calcul les aides à la contractualisation dont bénéficiait l’hôpital Saint-Joseph sur son immobilier et dont l’IMM ne bénéficiait pas, parce que cela créait une distorsion gigantesque."
Au final, "nous n'étions pas d’accord sur ce qu’on mettait dans cet excédent brut d’exploitation retraité" et cela a conduit à l’échec des discussions, a-t-il déploré. "Il n'était pas question que les mutuelles présentes dans le tour de table de l’IMM acceptent de retrouver leur part dans leur gouvernance future réduite à pas grand-chose au motif que l’Etat aide plus Saint-Joseph que Montsouris."
L'Institut mutualiste Montsouris en chiffres
  • 55.000 m²
  • 475 lits et places, dont 71 places d'hôpital de jour, 55 lits de soins aigus (réanimation, soinscontinus et soins intensifs), 68 lits et places de psychiatrie, 13 postes de dialyse, 10 places de chimiothérapie
  • 17 salles de bloc opératoire, deux salles d'imagerie interventionnelle, deux salles d'endoscopie (18.360 interventions)
  • 1.230 équivalents temps plein (ETP), dont 180 médicaux.
  • 48.068 séjours de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et de psychiatrie en 2017, dont 19.756 en hospitalisation complète (médecine, chirurgie)
  • 2.078 accouchements (maternité de niveau 1)
  • 187 M€ de chiffre d'affaires en 2017.
cb-mlb/nc/APMnews

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