Coronavirus: le HCSP préconise les traitements à visée antivirale dans les seules pneumonies graves

PARIS, 25 mars 2020 (APMnews) - Le Haut conseil de la santé publique (HCSP) préconise l'administration de traitement à effet antiviral attendu seulement chez les malades infectés par le Sars-CoV-2 atteints de pneumonie grave, et appelle les médecins à inclure ces patients dans un essai clinique français afin de disposer rapidement de données exploratoires, dans un avis publié mardi.
Lundi soir, le ministre des solidarités et de la santé Olivier Véran avait annoncé la possibilité d'administrer l'hydroxychloroquine (Plaquenil*, Sanofi), dans les "formes graves hospitalières, sur décision collégiale des médecins et sous surveillance médicale stricte" (cf APM WZ3Q7NSM4).
Il expliquait s'appuyer sur un nouvel avis du HCSP qui n'était alors pas publié. Il avait affirmé qu'il prendrait "dans les prochaines heures", un arrêté pour encadrer cet usage hors AMM (ce texte n'est pas paru au Journal officiel mercredi).
L'avis du HCSP diffusé mardi, rédigé en urgence après audition de plusieurs sociétés savantes, actualise celui mis en ligne le 11 mars sur la prise en charge des cas confirmés d'infection au coronavirus Sars-CoV-2 (cf APM SB5Q7176O).
L'avis aborde plusieurs aspects de la prise en charge, notamment l'administration d'un traitement à visée antivirale.
Le haut conseil a commenté dans cet avis, les données disponibles sur différentes options thérapeutiques, notamment le remdisivir de Gilead développé contre l'infection par Ebola, l'anti-VIH Kaletra* (lopinavir + ritonavir, AbbVie) et l'antipaludéen hydroxychloroquine.
Le HCSP souligne que si l'indication d'un traitement à visée antivirale a été retenue de façon collégiale, il soit initié le plus rapidement possible dans le but d'éviter le passage à une forme grave nécessitant un transfert en réanimation. Toutefois, le haut conseil ne les préconise que dans les formes graves, note-t-on.
Il appelle les médecins à inclure les patients dans la cohorte French Covid-19 afin de confirmer ou d'infirmer, le plus rapidement possible les résultats publiés sur Plaquenil* et Kaletra*. Enfin, il pointe l'importance de documenter l'excrétion virale pour guider l'indication et le suivi du traitement antiviral.
Dans son précédent avis, le HCSP préconisait Kaletra* pour les pneumonies sans signes de gravité, le remdesivir pour les formes graves d'emblée et recommandait, dans le cas d'aggravation secondaire, de privilégier remdesivir et à défaut d'envisager Kaletra*.
Les options désormais proposées ont sensiblement évolué.
Pour les pneumonies sans gravité, chez des patients dépourvus de facteurs de risque de gravité, ces traitements ne sont pas recommandés et la prise en charge doit être ambulatoire.
Les patients atteints d'une pneumonie oxygéno-requérante (bas débit d'oxygène) doivent être hospitalisés. Le HCSP liste les signes devant conduire à discuter d'un traitement spécifique. En présence d'au moins un d'eux, il recommande de privilégier Kaletra* et, "à défaut", d'envisager l'hydroxychloroquine. Le HCSP ne parle pas de l'association de l'hydroxychloroquine avec l'antibiotique azithromycine, utilisée chez certains patients traités par l'équipe du Pr Didier Raoult à l'institut hospitalo-universitaire (IHU) Méditerranée Infection de Marseille, note-t-on.
Dans les pneumonies avec insuffisance respiratoire aiguë ou avec défaillance d'organes:
  • en l'absence de défaillance d'organe, le HCSP estime que le remdisivir est la seule option thérapeutique formalisée, "bien que sans niveau de preuve"
  • en cas de défaillance d'organe, Kaletra* ou Plaquenil* peuvent être envisagés.
Pour les aggravations secondaires, il n'y a pas d'indication de traitement antiviral en l'absence d'excrétion virale, indique seulement le HCSP.
L'avis comporte une analyse des données disponibles pour remdisivir, Kaletra* et Plaquenil*.
Pour le remdisivir, le HCSP ne mentionne aucun résultat d'étude clinique dans le Covid-19, et rapporte des données cliniques l'évaluant dans la maladie à virus Ebola. Il préconise une posologie similaire à celle utilisée pour traiter les patients infectés par Ebola.
S'agissant de lopinavir + ritonavir, qui occupe une place non négligeable dans ces recommandations, malgré les résultats négatifs d'un essai clinique randomisé dans le Covid-19 (cf APM SB4Q7FRUJ), le HCSP critique l'hétérogénéité des patients, le critère de jugement clinique, et "la faible puissance de l'étude" (199 patients, versus 20 analysés dans l'étude monocentrique conduite à Marseille, rappelle-t-on).
L'essai n'a pas montré de bénéfice de l'anti-VIH que ce soit en termes cliniques ou biologiques, mais le HCSP pointe l'intérêt d'une analyse post hoc en sous-groupe de patients traités moins de 12 jours après l'apparition des patients. Au sein de ce sous-groupe, chez les patients traités par remdisivir, la guérison était relativement plus rapide (16 versus 17 jours) et la mortalité plus faible (19%, contre 27% dans le groupe contrôle). Le HCSP considère que ces résultats "sont en faveur d'un effet bénéfique sans que l'étude ait la puissance statistique pour le démontrer".
Concernant, l'hydroxychloroquine, le HCSP rappelle ses effets secondaires notamment cardiaques, ainsi que ses nombreuses contre-indications, soulignés également par la revue Prescrire, la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf), et l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), face à l'engouement pour ce médicament (cf APM VIB1Q7NIBD).
S'agissant de l'étude médiatisée conduite par le Pr Raoult, le HCSP rappelle que les résultats de 6 malades sur 26 n'ont pas été analysés. Le critère principal était la négativation de la charge virale mesurée par PCR à J6 (cf APM VIB0Q7G6R9). Le HCSP estime que ces résultats doivent être interprétés "avec prudence" en raison du faible effectif, de l'inclusion de patients asymptomatiques, de l'absence de bras témoin et du critère de jugement exclusivement virologique. Il considère que ces investigations s'inscrivent "dans le corpus de données précliniques qui justifient la poursuite de la recherche clinique".
Dans l'attente de résultats démonstratifs, "une analyse urgente des 30 à 50 premiers patients" traités par hydroxychloroquine ou lopinavir + ritonavir dans la cohorte French Covid-19 selon un schéma standardisé "constituera une étude exploratoire additionnelle", selon le HCSP.
vib/nc/APMnews

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