Description des premiers cas français d'atteinte cardiaque associée au syndrome inflammatoire systémique pédiatrique

WASHINGTON, 19 mai 2020 (APMnews) - Les données cliniques, biologiques, thérapeutiques et issues précoces de 35 enfants avec atteinte cardiaque associée à un syndrome inflammatoire systémique dans le contexte de la pandémie de Covid-19, admis dans 12 centres français et 1 centre suisse, sont détaillées dans une étude publiée lundi dans Circulation.
Cette publication fait suite à l'alerte donnée fin avril par les équipes de cardiologie et de réanimation pédiatriques de l'hôpital Necker-Enfants malades de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), d'une recrudescence de ces syndromes avec atteinte cardiaque, ressemblant de loin à une maladie de Kawasaki, souligne l'AP-HP dans un communiqué mardi (cf APM CD6Q9LULW).
"Cette publication montre clairement que cette complication rare de la Covid-19 chez l’enfant et exceptionnelle chez l’adulte jeune peut être d’une très grande gravité." "La connaissance de cette affection qui se manifeste par une défaillance cardiaque dans environ deux tiers des cas est indispensable. Si elle partage quelques signes avec la maladie de Kawasaki, elle en est très éloignée dans ses principales caractéristiques", souligne l'institution.
"L’ensemble de la communauté de cardiologie pédiatrique s’accorde pour identifier une maladie émergente qu’il conviendrait d’appeler inflammation multisystémique de l’enfant associée au Sars-CoV-2 dans laquelle l’atteinte du muscle cardiaque est au premier plan", ajoute-t-elle.
L'étude porte sur les données collectées rétrospectivement de 35 enfants présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche aiguë ou un choc cardiogénique et un état inflammatoire multisystémique associé, admis entre le 22 mars et le 30 avril dans 12 hôpitaux français et un hôpital genevois. Elle n'inclut pas le garçon dont le décès à Marseille a été rapporté en fin de semaine dernière, qui avait été hospitalisé à partir du 2 mai, note-t-on.
L'âge médian à l'admission était de 10 ans, allant de 2 à 16 ans. Des comorbidités étaient présentes chez 28%, notamment l'asthme (8,5%) et le surpoids (17%). Aucun patient n'avait de pathologie cardiaque sous-jacente.
La plupart d'entre eux (88,5%) avaient été infectés par le Sars-CoV-2. Les résultats manquent pour 5 patients.
Tous les enfants se sont présentés avec une fièvre supérieure à 38,5°C et une asthénie, et les symptômes gastro-intestinaux étaient présents chez 89%, avec douleurs abdominales, vomissements ou diarrhées.
Les signes cliniques suggérant une maladie de Kawasaki (éruption cutanée, chéilite -inflammation des lèvres-, adénopathie cervicale, méningisme) étaient fréquents mais aucun patient ne répondait aux critères de la forme classique de cette maladie. Six patients avaient des douleurs thoraciques. L'électrocardiogramme n'était pas spécifique.
Zahra Belhadjer et al., Circulation 2020
Zahra Belhadjer et al., Circulation 2020
Représentation schématique des signes cliniques dans les formes sévères d'inflammation systémique liée au Sars-CoV-2. En rouge: signes et symptômes communs à la maladie de Kawasaki. En noir: signes rarement observés dans la maladie de Kawasaki. Pourcentages tirés de la série de patients de cette étude.


Le délai médian entre les premiers symptômes cliniques et les symptômes de défaillance cardiaque était de 6 jours. La majorité des patients (29) ont été admis directement en réanimation, et 6 patients initialement admis en hospitalisation pédiatrique classique ont vu leur état se détériorer dans les premières 24 heures et ont été transférés en réanimation.
A l'admission en réanimation, 80% des patients présentaient un choc cardiogénique, nécessitant le recours aux agents inotropes intraveineux. En outre, 28% ont nécessité une assistance circulatoire (Ecmo), dont tous ont pu être sevrés. Les deux tiers des patients étaient en détresse respiratoire et ont dû recevoir une ventilation mécanique invasive.
Les marqueurs de l'inflammation suggéraient un orage cytokinique (taux d'IL-6 médian de 135 pg/mL) et une activation des macrophages (taux de D-dimères médian de 5.284 ng/mL). Une élévation du NT-proBNP ou du BNP était constatée chez tous les enfants.

Récupération complète de la fonction ventriculaire chez 71% des patients en quelques jours

Le traitement de première ligne a consisté à administrer des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) chez 25 patients, traitement standard de la maladie de Kawasaki. Un patient a reçu une nouvelle administration d'IgIV en raison de la persistance de la fièvre 48h après la première administration.
En outre, 12 patients (34%) ont reçu des corticoïdes intraveineux, ayant été considérés comme patients à haut risque avec des symptômes similaires à une forme incomplète de maladie de Kawasaki. Par ailleurs, 3 enfants ont été traités avec l'anti-IL1 anakinra (Kineret*, Sobi) en raison d'un état inflammatoire sévère persistant. Sur les 35 patients, 23 ont également reçu une dose thérapeutique d'héparine.
L'évolution des patients a été favorable jusque-là pour 28 patients sur 35, les 7 autres étant encore hospitalisés ou présentant une dysfonction ventriculaire gauche résiduelle au moment de la soumission de l'article. Une récupération complète de la fonction ventriculaire gauche a été constatée chez 71% des patients après une médiane de 2 jours en réanimation.
Aucun évènement thrombotique ou embolique n'a été observé. Il n'y a eu aucun décès dans cette série.
La durée de séjour moyenne en réanimation était de 7 jours et la durée d'hospitalisation de 10 jours.
La résolution rapide de la dysfonction systolique observée chez ces jeunes patients, associée à une élévation légère à modérée de la troponine, suggère que le mécanisme d'insuffisance cardiaque n'est pas lié à des lésions myocardiques, comme cela est observé chez les patients adultes atteints du Covid-19, commentent les auteurs.
Les taux élevés de BNP observés suggèrent un mécanisme d'oedème myocardique ou de sidération myocardique (dysfonction contractile transitoire secondaire).
Les caractéristiques communes à la maladie de Kawasaki sont probablement dues à une pathophysiologie similaire.
Les auteurs suggèrent en outre que le blocage de l'orage cytokinique qui joue à l'évidence un rôle dans ce syndrome peut être un traitement alternatif dans des formes particulièrement résistantes, non rencontrées dans cette série. Le ciblage des récepteurs de l'IL6, ou la déplétion des cytokines par d'autres moyens, sont des approches potentielles à disposition, notent-ils.

Décès à Marseille: un tableau initial évocateur de scarlatine

Le premier décès France lié à une inflammation multisystémique de l'enfant associée au Sars-CoV-2, annoncé par Santé publique France dans son point épidémiologique hebdomadaire du jeudi 14 mai (cf APM CD4QAC3PD), est survenu à Marseille. L'enfant, un garçon de 9 ans, présentait une comorbidité neurodéveloppementale et sa sérologie vis-à-vis du Covid-19 était positive, selon l'agence.
Lors d'un point presse organisé vendredi par les équipes marseillaises en charge de l'enfant, le Pr Fabrice Michel, chef du service anesthésie-réanimation pédiatrique de La Timone (AP-HM), a expliqué que le jeune patient avait été examiné aux urgences pédiatriques de l'hôpital Nord le 2 mai et qu'il présentait alors "un tableau clinique comparable à celui d'une scarlatine".
Il a été reçu par un pédiatre expérimenté senior, et un traitement correspondant à ce tableau clinique lui a été prescrit. Il ne présentait pas de risque de gravité, ce qui a justifié son retour au domicile.
Mais dans la soirée du 2 mai, le Samu l'a adressé au service de réanimation pédiatrique de La Timone après qu'il a fait "un malaise grave à domicile". Malgré les soins prodigués par l'équipe, il est décédé le 8 mai, après une semaine passée dans ce service.
"Il présentait des signes pouvant ressembler à une maladie de Kawasaki. Sa sérologie, réalisée au sein du service de réanimation pédiatrique, indiquait qu'il avait été en contact avec le coronavirus sans en développer les symptômes dans les semaines précédentes", a déclaré le Pr Michel.
"Le tableau clinique s'apparente à celui des 125 cas répertoriés par Santé publique France. C'est une pathologie encore méconnue, en cours de caractérisation au niveau international et national", a-t-il tenu à souligner.
Il s'agit à sa connaissance du premier décès en France, et du 2e en Europe -un décès a été rapporté au Royaume-Uni, rappelle-t-on (cf APM CD3Q9YPN5).
(Circulation, publication en ligne du 17 mai)
cd/ab/APMnews

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