Risques liés aux ballonnets au paclitaxel dans l'artériopathie périphérique: changer les pratiques est prématuré (experts)

(Par Carole DEBRAY, au congrès EuroPCR)
PARIS, 22 mai 2019 (APMnews) - Le comité PCR, organisateur du congrès de cardiologie interventionnelle EuroPCR cette semaine à Paris, a pris position mardi en faveur des ballonnets libérant le paclitaxel, après que des inquiétudes ont été soulevées à propos d'un sur-risque de mortalité lorsqu'ils sont utilisés dans l'artériopathie périphérique.
Une méta-analyse publiée en décembre 2018 dans le Journal of the American Heart Association (JAHA) évaluant les dispositifs médicaux (stents et ballonnets) recouverts de paclitaxel utilisés dans les artères fémorales et/ou poplitées, incluant 28 essais randomisés contrôlés portant sur 4.663 patients, a conclu à un risque de décès de toute cause augmenté de 68% à 2 ans et de 93% à 5 ans (cf APM CD0PNMQ6S).
Ces données ont entraîné dans la foulée l'arrêt de 2 essais randomisés en cours sur les ballonnets recouverts de paclitaxel dans l'artériopathie périphérique, et en mars une notification de la Food and Drug Administration (FDA) aux médecins, recommandant d'éviter temporairement d'avoir recours aux ballonnets et stents recouverts de paclitaxel dans le traitement de l'artériopathie périphérique, en raison d'un sur-risque de décès à long terme, a rappelé Alexandra Lansky de la faculté de médecine de Yale à New Haven (Connecticut).
La spécialiste, membre du comité, est intervenue mardi lors d'une session Hot Line du congrès, qui se tient jusqu'à vendredi. Elle a souligné les limites de cette méta-analyse, rappelant d'abord que les essais sur les stents et ballonnets recouverts de paclitaxel dans l'artère fémorale superficielle étaient conçus pour évaluer leur efficacité, et n'ont pas examiné la mortalité de toute cause ni la sûreté de ces dispositifs.
En outre, les chiffres de cette méta-analyse à 5 ans de suivi sont basés sur un nombre de patients bien inférieur au départ, avec 28% à 35% de perdus de vue. Le comité PCR indique dans un communiqué une perte de plus de 80% de données patients à 4-5 ans.
D'un point de vue pharmacocinétique, concernant les ballonnets recouverts de paclitaxel, l'hypothèse d'une relation dose-réponse "est peu plausible", a expliqué le Pr Lansky: l'agent est contenu dans un réservoir, sa libération entraîne un pic de concentration plasmatique de paclitaxel immédiat, suivi d'un déclin rapide, et à 30 jours les niveaux de paclitaxel sont indétectables.
Les limites méthodologiques de l'étude également proviennent du fait qu'elle ne repose pas sur les données individuelles des patients, qu'on ne connaît pas les expositions répétées au paclitaxel au cours de ré-interventions éventuelles, et que la cause des décès n'a pas toujours été déterminée. Certaines corrections ultérieures ont en outre été apportées aux données exploitées.
Depuis cette méta-analyse, d'autres analyses de données poolées d'essais cliniques sur les ballonnets au paclitaxel, faites sur la base des données individuelles des patients, ont été publiées, et n'ont pas confirmé les résultats de la méta-analyse sur l'association entre exposition au paclitaxel et mortalité à long terme, a résumé le Pr Lansky.
De même, dans les essais sur les ballonnets au paclitaxel dans les artères coronaires, aucun signal de mortalité n'a été observé.
Ainsi, "il n'y a actuellement pas de preuve solide d'un signal de mortalité" avec les ballonnets recouverts de paclitaxel, a déclaré le Pr Lansky.
En conséquence, le comité PCR considère, dans une prise de position publiée mardi et présentée par le Pr Lansky, que "tant qu'il n'y a pas de données montrant le contraire, il n'existe actuellement pas de preuve solide justifiant un changement dans la pratique clinique, et les cliniciens devraient continuer à utiliser leur meilleur jugement dans l'utilisation des ballonnets recouverts de paclitaxel".
Le Pr Lansky a souligné qu'une nouvelle analyse poolée comparative portant uniquement sur les effets à long terme des ballonnets actifs, de toutes les marques, basée sur les données individuelles des patients, est nécessaire. La présentation d'une telle analyse est attendue lors d'un comité consultatif de la FDA prévu les 19 et 20 juin, a-t-elle précisé.
Le comité PCR considère que, bien que les résultats de la méta-analyse soient non concluants, "ils ne peuvent être ignorés" étant donné les implications en matière de mortalité et le manque de données de sécurité à long terme de qualité. Il appelle par ailleurs à ce que les 2 essais randomisés suspendus après la publication de cette méta-analyse, SWEDPAD et BASIL 3, puissent reprendre, sous bonne surveillance, car ils seront seuls à même de fournir les preuves nécessaires pour établir la sécurité des ballonnets actifs.
L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) avait annoncé en février qu'elle menait des investigations pour déterminer les risques à long terme associés aux ballonnets et stents recouverts de paclitaxel dans le traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (Aomi), rappelle-t-on.
cd/ab/APMnews

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